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點擊數:14647 更新時間:2007/11/7 0:00:00
散光常常導致屈光不正性弱視，但散光與弱視之間的一些關系目前報告少見。為了探討這一問題，現將我院眼兒童保健?？崎T診中428例屈光不正及312眼屈光不正性弱視的散光狀態(tài)分析如下。
1 對象與方法
1.1 對象 1993年1月至1996年12月我院兒童保健?？崎T診的428例屈光不正患兒，其中男230例，女198例，年齡4～13a，平均10.3a，單眼52例，雙眼376例，共804只眼。
1.2 方法 所有患兒經過常規(guī)檢查除外器質性眼病后，應用10g．kg-1阿托品眼膏連續(xù)3d散瞳，采用檢影法和自動電腦驗光儀并結合主覺驗光確定屈光不正的性質、散光狀態(tài)及弱視程度。同一眼2條主經線屈光度差≥0.5D為散光，2眼散光度差≥0.5D即為散光參差。
2 結果
2.1 屈光不正類型與屈光不正性弱視發(fā)生率 428例804只屈光不正的眼中，近視202眼，占25.1%，遠視40眼，占5.0%；單純近視散光72只眼，占9.0%，復合近視散光147只眼，占18.3%；單純遠視散光126眼，占15.7%，復合遠視散光139眼，占17.3%；混合性散光78只眼，占9.7%.428例804只屈光不正眼中，有189例337眼(41.9%)的矯正視力低于0.9，即存在弱視；在這337只弱視眼中，就有312只眼(172例)存在散光，占92.6%.
2.2 散光類型與弱視 172例312只弱視眼中，復合遠視散光94眼，占30.1%，復合近視散光76眼，占24.4%，混合散光57眼，占18.3%(見表1)。從弱視的程度來看，輕度弱視185眼，占59.3%；中度弱視121眼，占38.8%；重度弱視6眼，占1.9%.
表1 散光類型與弱視
Table 1 The type of the astigmation amblyopia(eyes)
Type Correct vision Total
≤0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 eyes %
SMA 4 6 10 5 10 35 11.2
CMA 4 5 11 8 13 16 19 76 24.4
SHA 2 6 6 8 6 8 14 50 16.0
CHA 4 2 6 14 16 15 17 20 94 30.1
MA 2 2 4 7 10 6 12 14 57 18.3
Total 6 10 21 42 48 50 58 77 312 100.0
SMA:simple myopia astigmatism；CMA：compound myopia astigmatism；SHA：simple hyperopia astigmatism；CHA：compound hyperopia astigmatism；MA：mix astigmatism
2.3 散光程度與弱視 本資料顯示，單純近視散光所致弱視的較低散光度為-0.75D，較高為-2.75D，平均-(1.62±0.52D)。單純遠視散光所致弱視的較低散光度為0.75D，較高散光度為+3.00D，平均+(1.53±0.48)D，兩者經統計學處理差別無顯著性(P＞0.05)，見表2。
表2 單純近、遠視散光所致弱視的散光度
Table 2 The astigmatism degree of
the amblyopia with SMA SHA
Type Astigmatism degree(D) Total
0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00 2.25 2.50 2.75 3.00
SMA 3 4 4 5 6 4 3 2 4 0 35
SHA 4 6 8 8 5 7 4 2 2 4 40
復合近視散光所致弱視眼的球鏡為-0.50～-6.50D，柱鏡為-0.50～-3.50D，其中以柱鏡-1.25～-2.00D組眼數較多。復合遠視散光所致弱視眼的球鏡為+0.50～+5.00D，柱鏡為+0.50～+4.00，其中以柱鏡為+1.25～+2.00D組所占眼數較多?；旌仙⒐馑氯跻曆壑?，其球鏡平均度數為1.28±0.62D，柱鏡平均度數為2.21±0.58D。
2.4 散光的屈光參差與弱視 本資料172例弱視中有28例為散光參差所致，其中1眼為正視，另1眼為單純遠視或近視散光7例；雙眼均有相等的遠視或近視，但其中1眼同時存在散光有16例；雙眼均有遠視或近視散光，其中1眼散光度數偏大的5例。28例散光參差眼，散光參差較小為0.50D，較大為3.00D，平均1.28±0.33D。
3 討論
3.1 本資料結果顯示，兒童屈光不正中，以近視較多，占25.1%，其次為復合近視散光，占18.3%和復合遠視散光，占17.3%.804眼屈光不正中，有337眼存在屈光不正性弱視，占41.9%.因此，兒童視力保健以預防近視和矯治弱視為主。
3.2 312只屈光不正性弱視眼存在不同程度的散光，在各類型散光中，以復合遠視散光較多，94眼占30.1%，其次為復合近視散光76眼，占24.4%，混合性散光57眼，占18.3%.而804眼屈光不正中，復合近視散光147眼(18.3%)多于復合遠視散光139眼(17.3%)，以上說明遠視性散光比近視性散光較易發(fā)生弱視?；旌闲陨⒐庠趦和獠徽姓?.7%，而弱視眼中，混合性散光占18.3%，說明混合性散光也易發(fā)生弱視。
3.3 一般認為，近視＞-3.25D、遠視＞2.50D，如果未及時配鏡矯正即可形成弱視［1，2］，但多大散光度可以發(fā)生弱視，報告少見，有人推測1.5D以上散光即可發(fā)生弱視［3］。本資料顯示：單純近視散光所致弱視的散光度為-0.75～-2.75D，平均-(1.62±0.52)D；單純遠視散光所致弱視的散光度為+(0.75～3.00)D，平均+(1.53±0.48)D；散光參差所致弱視的散光度為0.75～2.25D，平均1.28±0.33D。因此，我們認為＞1.00D的單純性遠、近視散光和散光參差如未及時矯正即可發(fā)生弱視。復合性散光和混合性散光由于有散光存在的同時，又有遠、近視存在，很難確定所致弱視的散光度，但根據本資料結果，我們認為球鏡度數為0.50～1.00D，柱鏡度數為0.50～1.00D的散光即可發(fā)生弱視。
3.4 本資料312只弱視眼中，輕度弱視185眼，占59.3%，中度弱視121眼，占38.8%，重度弱視6眼，占1.9%.說明散光眼所致的弱視以輕、中度為主，與斜視性和屈光參差性弱視有所不同。
作者簡介 李東豪，男，1960年7月出生，湖南常寧市人，漢族，中共黨員。1978～1983年就讀于湖南省衡陽醫(yī)學院醫(yī)療系五官專業(yè)，獲醫(yī)學學士學位；1990～1993年在中山醫(yī)科大學中山眼科中心攻讀眼科碩士研究生，獲臨床醫(yī)學碩士學位?，F在廣州市第二人民醫(yī)院眼科工作。任該院眼科副主任。專長于眼腫瘤、眼眶病、兒童眼病、白內障、青光眼等眼病的臨床研究和防控。近6年來，先后在《中國實用眼科雜志》、《眼科新進展》、《眼科》、《國外醫(yī)學眼科學分冊》等期刊上發(fā)表眼科方面的論著、綜述、譯文29篇。連續(xù)3年獲得本院梁毅文醫(yī)學論文獎。聯系電話：020-81815321轉3301(門診部)，3304(病區(qū))。
作者單位 510150 廣州市第二人民醫(yī)院眼科
參考文獻
1 王利華，隗開旭，呂搏文，等.2 381名學齡前兒童視力與弱視調查.中國實用眼科雜志 1993；11∶568.
2 汪芳潤，沈華敏，阮培明.學齡前兒童眼屈光度生理值測定.中華眼科雜志 1986；22∶179.
3 蕭 今，徐 敏，許美燕.兒童弱視的類型與屈光不正狀態(tài)分析.臨床眼科雜志 1997；5∶33.
高度近視眼與輕中度近視眼的彩超多普勒比較 |
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高度近視眼與輕中度近視眼的彩超多普勒比較
山西醫(yī)科大學學報 1999 01
作者: 孫斌 陳武 王朝軍 范慧芳 程永麗 -- 山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院眼科 山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院彩超室 山西省煤氣化醫(yī)院
摘要 應用彩色多普勒成像技術(CDF)檢測了 23 例高度近視眼、20 例輕、中度近視眼的眼動脈、后睫狀動脈及視網膜中央動脈血流速度，其中視網膜中央動脈血流參數與后睫狀動脈舒張末期血流速度較輕、中度近視組降低。故而推斷高度近視眼視網膜、脈絡膜退行性變可能與此有關。
關鍵詞 近視 超聲檢查 彩色多普勒超聲檢查
中圖號 R778.11
視網膜、脈絡膜與眼動脈血流檢測是研究視網膜與脈絡膜生理功能與病理變化的重要方法。隨著彩色多普勒血流顯像(colorororororororor doppler flow,CDF)技術的廣泛應用，為臨床研究眼血管血流提供廣闊前景。我們運用彩色多普勒成像技術，測量了 23 例高度近視眼，20 例輕、中度近視眼(ophthalmic artery,OA)、后睫狀動脈(post ciliary artery,PCA)及視網膜中央動脈(central retinal artery,CRA)的血流速度，目的在于探討彩色多普勒對近視眼患者檢測的臨床意義及兩組病例間血流動力學的差別。
1 臨床資料
1.1 對象 按國內通用標準,輕、中度近視≤-6D，重度＞-6D［1］。對 20 例健康者并經驗光證明屈光度為 0.5 D～6 D 者做輕中度近視組；23 例健康并檢影屈光度為 6 D 以上者為高度近視組，進行 OA、CRA、PCA 血流檢測。其中輕、中度近視組男性 11 例，女性 9 例，年齡 19～57 歲，平均 37 歲；重度近視組男性 13 例，女性 10 例，年齡 19～55 歲，平均 35.5 歲。
1.2 儀器 采用 HP Hewlett Packard 1 000 型彩色多普勒超聲儀，探頭頻譜 7.5 MHz，取樣容積 2 mm，聲束與血流夾角＜20°，檢測血流的參數包括：收縮期峰值速度(Vmax),舒張末期速度(Vmin)，平均血流速度(Vmea)，阻力指數(RI)，搏動指數(PI)。
2 結果
輕、中度近視眼血流速度檢測結果見表1。重度近視眼血流速度檢測結果見表2。
經統計學分析(t檢驗)，表明輕、中度近視組、重度近視組 OA 血流統計參數比較差異無顯著性(t=1.248 0,1.414 0,1.406 0，P＞0.05)。PCA 血流參數比較，舒張末期血流速度重度近視組與輕中度近視組差異有顯著性(t=1.861 0，P＜0.05)，余均差異無顯著性(t=1.043 0，1.216 2，P＞0.05)。CRA 血流參數收縮期血流速度，平均血流速度，舒張期血流速度，重度近視組速度降低與輕中度近視組比較差異有顯著性(t=2.231 7，2.371 2，2.343 3，P＜0.05)。見表1，2。
表1 輕、中度眼血管血流速度(cm/s,±s)
Vmax Vmean Vmin PI RI
OA 33.45±4.62 14.51±2.13 7.18±1.81 1.83±0.26 0.78±0.05
PCA 14.81±1.22 9.10±1.22 5.21±0.87 1.07±0.16 0.65±0.05
CRA 13.03±3.17 7.75±2.65 4.56±1.96 1.15±0.23 0.66±0.07
表2 重度近視眼血管血流速度(cm/s,±s)
Vmax Vmean Vmin PI RI
OA 33.40±11.18 14.60±5.60 7.10±3.37 1.72±0.39 0.76±0.06
PCA 13.67±2.78 7.77±2.09 4.28±1.30 1.33±0.38 0.68±0.09
CRA 10.83±1.89 6.22±1.39 3.45±0.88 1.15±0.23 0.66±0.07
3 討論
重度近視眼與輕、中度近視眼彩色多普勒超聲檢測意義與本組結果分析：收縮期血流速度峰值反映血管充盈度和血流供應強度，舒張末期血流速度值反映的是遠側組織的血流灌注狀態(tài)，欲維持正常的視網膜生理功能須有足夠的血供，如該值明顯下降，則提示其遠側組織的血供的嚴重不足［2］。本文對 23 例(眼)高度近視眼與 20 例輕、中度近視眼彩色多普勒超聲檢查結果進行分析，發(fā)現 PCA 舒張末期血流速度重度近視眼組與輕、中度近視眼組間差異有顯著性(P＜0.05)。CRA 收縮期血流速度、平均血流速度、舒張末期血流速度重度近視眼組速度降低并與輕中度近視眼組差異有顯著性(P＜0.05)。這表明高度近視眼患者較輕中度近視眼患者不僅脈絡膜毛細血管的血流灌注不足，而且也表明視網膜血管系統血流灌注不足。由此可知高度近視眼患者視網膜脈絡膜血供較輕中度近視眼患者血供差。進而推斷：高度近視眼患者視網膜、脈絡膜退行性變可能與此有關。
作者單位：孫斌 王朝軍 范慧芳 山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院眼科 太原 030001
陳武 山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院彩超室
程永麗 山西省煤氣化醫(yī)院
參考文獻
1 李鳳鳴，主編.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.2573～2580.
2 胡兵，黃琪仁，宋玉英，等.正常人視網膜中央動脈血流超聲檢測.中國超聲醫(yī)學雜志，1992，8(6)：397～398
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近視的原因
近視的成因比較復雜，影響因素也很多，主要的因素大致劃分為遺傳因素、環(huán)境因素和營養(yǎng)體質因素。
1.遺傳因素：根據大量的調查資料，比較一致的結論是高度近視和遺傳有關，中度以下近視則存在較大的分歧。高度近視的遺傳類型，多數調查資料的結論是常染色體隱性遺傳。因此父代與子代可以不同時出現近視。遺傳又往往受客觀環(huán)境，即生活條件的影響使之變異，增加了遺傳的復雜性。
2.環(huán)境因素：環(huán)境因素主要是近距離作業(yè)和不良的作業(yè)環(huán)境，這是較古老的學說，雖然至今仍存在一些爭議，但是從大量國內外有關調查研究報告看，已公認遺傳與環(huán)境是近視眼形成的主要原因，并指出環(huán)境條件是決定近視眼形成的客觀因素。但是，在近距離閱讀或近距離工作的影響下，為什么能產生近視？對此還沒有一致認識，主要有以下幾種理論：
（1）調節(jié)學說：絕大多數近視是在青少年時代出現，由于青少年眼的調節(jié)力特別強，對近距離工作學習有高度適應性，所以看近也不易疲勞。但是睫狀肌長時間過度緊張，睫狀肌會發(fā)生疲勞甚至痙攣而出現調節(jié)性近視，不及時消除持續(xù)發(fā)展則可成為不可逆轉的真性近視?；蛲ㄟ^其他途徑影響到眼球軸的延長。
（2）輻輳學說：近距離工作使用調節(jié)時，也需要兩眼同時內轉的輻輳功能加強，由此可以導致眼肌對眼球加壓，而引起眼球軸的延長。
（3）環(huán)境適應學說：幼兒時期眼球小，多數呈現遠視，隨著年齡增長眼球增大達到正視狀態(tài)。在這一發(fā)育過程中近距離閱讀過多，眼球為適應這種調節(jié)需要而成為近視。這一學說受到許多反對，但是在發(fā)育期可塑性很強, 對近視發(fā)展具有重要影響已是共識。
其他學說不作介紹，需要再提一下的是諸如照明光線、閱讀姿勢、對比度、字小模糊、距離太近和閱讀時間長等外部因素都能影響以上因素的作用。
3.營養(yǎng)體質學說：從一些資料分析到，微量元素鎘、鍶和鋅等的缺乏和體質的薄弱也可影響到近視的發(fā)生，但是這些因素是通過什么途徑影響近視則各有說法。
總之，從以上可以看出近視是有許多因素可以引起，既有外部因素，又有內部體質因素的相互影響，而非某單一因素而成。
概述：
遺傳因素、調節(jié)理論、模糊理論以及生化指標被認為是導致近視形成的幾種原因。國內有關近視的形成討論中普遍認為調節(jié)是造成近視發(fā)生和發(fā)展的重要原因。而調節(jié)理論的主要依據是，調節(jié)引起的眼內肌作用、三聯動引起的眼外肌的作用、輻輳與調節(jié)引起眼內壓的改變。那么到底近視形成的主要原因是什么呢？上述的一些依據是否存在錯誤呢？本文將對這些問題進行闡述，利用一些現有的資料為依據，提出一些的看法和觀點。
一．近視形成的兩大理論
（一）調節(jié)理論
調節(jié)理論是近視眼病因學研究中較古老的學說，至今仍然為許多學者推崇。它認為近距離工作時，調節(jié)和集合是眼內肌和眼外肌作用于鞏膜，并使眼內壓升高，持續(xù)的高眼壓致使眼軸增長，而導致軸性近視。
1．眼內肌的作用：長時間近距離用眼時，為了明視物體，調節(jié), , , , 不斷加強，睫狀肌持續(xù)收縮，引起緊張和痙攣而誘發(fā)近視眼。由于抵抗睫狀肌壓力，并被過分牽拉的脈絡膜不能恢復到原來狀態(tài)，血容量繼續(xù)減少，漸失去彈性及緩沖能力，繼發(fā)營養(yǎng)不良和萎縮。隨之缺少彈性的鞏膜也開始變形，導致后極部延長，形成近視。
2．眼外肌的作用：對稱貼附在眼球表面四對直?。▋戎奔?、外直肌、上直肌、下直肌），不僅維持形式多樣的眼球運動，而且對眼球的機械牽引產生壓迫作用，當雙眼輻輳時，在內直肌的收縮壓力作用下，導致眼球的前后徑的增加，引發(fā)近視眼。
（二）調節(jié)理論中存在的幾點問題
1．我們知道，晶狀體在眼球的前1/3處，而懸韌帶和睫狀肌只會對眼球的前1/3處的鞏膜造成牽引力。另外，眼內壓是通過房水來調控的，房水在晶體的前方，即在眼球的前1/3之前，且當眼內壓升高的時候是對整個眼球內壁形成壓力，不會僅僅對眼球的后極部產生影響。
2．大家知道，近視的發(fā)展過程實際上是一個眼球發(fā)育的過程，在這個發(fā)育過程中整個眼球由小逐漸到大，且整個眼球的內腔也同時變大。脈絡膜是夾在視網膜和鞏膜之間的。如果脈絡膜萎縮，而眼球卻不斷的長大會出現什么樣的結果呢？
3．我們知道眼球的運動不是在所有的肌肉同時收縮的情況下完成的，而是某些肌肉收縮的同時，另外的肌肉就會處于松弛的狀態(tài)，此時眼球受到的是沿眼球的某一切線方向上的力，使得眼球轉動。例如集合運動時，內直肌收縮，外直肌放松，致使眼球的鼻側的眼球壁，沿切線方向受到向內轉動的拉力，致使眼球向內側轉動。而不是兩條肌肉同時收縮，如果同時收縮眼球正好受到方向相反的拉力，眼球不能轉動，這種牽拉只是造成沿眼球切線方向上的拉力，而不是壓迫眼球的壓力。即便造成壓力，也會是由于這種壓力的作用而限制眼球的生長，不可能導致眼軸變長。我們知道眼球有自身控制內壓的功能，房水產生與睫狀肌，由小梁網排除，當眼內壓力升高到一定程度時，為了保持眼壓的穩(wěn)定房水的排出會加快，否則不就成了青光眼了嗎？眼球的內壓調控機制就像汽車制動用的儲氣筒，如果空氣只進不出，那么較終儲氣筒就會由于氣壓過高而發(fā)生爆炸 ，為了解決這樣的問題，在儲氣筒上安裝了一個調節(jié)壓力的排氣閥門，當儲氣筒內部壓力達到一定程度的時候閥門會打開排出一定兩的空氣然后關閉，以保證儲氣筒內部的工作壓力正常。同樣眼球也有內壓的調控機制。其實外界的壓力不一定會造成眼壓的升高。例如在做青光眼手術前，有時會采用壓迫眼球的方法來降低眼壓，這種方法就是通過對眼球施加壓力迫使房水排除。
4．眼內肌的牽引力和眼外肌對眼球的拉力應該是一對對抗力，眼內肌引起晶體的調節(jié)使得鞏膜受到向內的牽引力，而眼外肌則通過對眼球外壁造成向外的拉力使得眼球的轉動。這兩個力難道不是相對抗的嗎？那么這一對力是如何作用于眼球使之增長的呢？而且哪一個力起到了關鍵性的作用呢？
（三）模糊理論
模糊理論認為，視網膜成像質量不好是引起近視發(fā)生和發(fā)展的重要原因。屈光不正是引起模糊的主要原因。嚴重的模糊就會引起形覺剝奪。當所有距離都產生形覺剝奪較終將導致弱視的結果。否則就會促進眼球的生長發(fā)育，加大近視的風險或是導致近視的快速發(fā)展。就是說形覺剝奪和模糊會造成兩種不同的結果。
造成模糊的原因有兩種：
1．由于異常的屈光狀態(tài)造成離焦的光學影像，形成模糊。此時中心視力和視野都處于模糊狀態(tài)。
2．調節(jié)雖然使得近中心視力清晰，但是視野卻處于模糊狀態(tài)，而且調節(jié)越強視野就越模糊。我們只要注視40cm的一本書，此時我們不難發(fā)現，書上的字是清晰的，但是書本以外視野上的其他影像卻都變的模糊了。
不難看出調節(jié)引起近視的理論存在一些相互矛盾的東西。利用這些理論而派生出來的產品也是多種多樣，那么這些產品的效果又如何呢？從近視控制片中我們可以看到這樣一個事實，那就是隨著近視控制片的使用，它并沒有起到良好的近視控制效果，那么這到底是為什么呢？而近視控制片就是建立在調節(jié)理論的基礎之上的。而模糊理論除了適用于離焦和形覺剝奪的情況，同樣也適用于調節(jié)的狀態(tài)下那么應該如何合理的解釋近視的成因呢？下面我們來看看兩個相關的實驗。
二．相關實驗
1．在著名的恒何猴實驗中，在明亮環(huán)境下，通過眨瞼縫合，使視網膜成像模糊，并且將視神經在視交叉處切斷，經過一段時間的喂養(yǎng)，結果恒河猴還是形成里了近視。在視神經被切斷后，調節(jié)、集合甚至正常的視覺功能都喪失了為什么還會形成近視呢？
2．1980年Wallman等根據雞的眼有專司看遠和看近的兩種功能，對萊亨雞做了實驗性對比觀察。A組將兩只眼睛向側方（司看遠）的視線遮住，只能向嘴尖的正前房（司近）看；B組將向前的視線遮住只能看遠；C組將右眼眼前用半透明膜遮蓋。喂養(yǎng)4～7周作屈光檢查和眼球軸長的測量。得到的結果是A組于正常用眼的小雞屈光度近似。B組出現了高度近視（平均值10.00D），相應地這一組的眼軸也較A組有明顯增長。C組用透明膜遮蓋眼，也發(fā)生高度近視（平均值－12.00D），且近視較B組的程度還要大。小雞實驗我們從中能夠看到什么問題呢？
其實恒河猴實驗和小雞實驗的C組是降低了成像的清晰度，造成了視網膜影像模糊，因此證實了模糊是造成近視的又一關鍵性的原因。而小雞實驗的B組卻好像證實了調節(jié)的確在近視的發(fā)展中起到了不可小視的作用。那么這不是正好證明了調節(jié)理論也是正確的呢？為了回答這個問題我們不妨再來看看影響眼球發(fā)育的一些生化指標的改變吧。
三．Raviola及Wiesel曾綜述以下結果：
1．若單眼眼瞼縫合置于暗室中，結果雙眼屈光一致，眼軸長度相同。若后期改制正常環(huán)境中，則見縫合眼眼軸延長，形成3.0D的近視，而另一只眼保持2.0D遠視。表明機械與溫度因素并不誘發(fā)眼軸過度生長，關鍵作用在于視覺傳入刺激異常。
2．認為造成角膜混濁，以使傳入視覺刺激發(fā)生異常，1年后眼軸較對照組延長1.0～1.22mm，相應有4.0～6.0D的近視。這與眼瞼雖做縫合但置于暗室中的結果不同，表明神經系統在近視眼的發(fā)生過程中起肯定作用。
3．為了解調節(jié)在眼瞼縫合性近視眼形成中的可能作用，每天給4只樹尾猴眼點阿托品，1年后未見眼軸增加，但3只恒河猴結果不同。可能原因：①阿托品對恒河猴不起作用；②兩種動物誘發(fā)的實驗性近視眼有不同的神經機制；③兩種猴對阿托品阻斷視網膜上膽堿能M1受體的反應有區(qū)別。
4．實驗眼切除睫狀神經節(jié)，破壞睫狀肌的副交感神經支配，縫瞼1年后產生大于另一眼10.0D的近視，玻璃體腔亦增大2.0mm。證明調節(jié)在近視眼形成中不起作用，并支持可能存在有兩種不同機制的學說，即一類動物形成的近視可能有調節(jié)參與，這可能與調節(jié)引起的視野模糊導致生化指標的改變有關。而另一類動物并非調節(jié)在起作用，而由視網膜本身的機制所決定。
5．為求證交感神經系統即感覺神經在瞼縫合所致近視眼中的作用，特分別切除上勁神經節(jié)及三叉神經，結果見兩者均無防止眼軸延長的作用。
6．在有的動物（恒河猴）由于存在視網膜作用機制，故神經傳入刺激僅為局部作用（采取在視神經交叉處切斷視神經的方法）亦可誘發(fā)近視眼（4.0～9.0D）。
四．生化改變與眼球的發(fā)育
近年來，對近視眼相關的生物化學研究表明，近視眼的發(fā)生與視網膜的生化物質的改變有關，其中研究較多的是視網膜神經介質和視網膜生長因子。前者包括視黃醛、多巴胺、乙酰膽堿，后者則有轉化生長和堿性成纖維細胞生長因子β。
視黃醛（Retinoic acid，RA）是維生素A的活性代謝物，能與轉錄因子核受體結合而調節(jié)細胞的分化于生長。實驗表明，RA的代謝過程改變在實驗性近視的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。在光學離焦的動物模型中，－15D的球鏡片引起視網膜視黃醛含量升高，而脈絡膜視黃醛含量下降；相反，＋15D的球鏡片引起脈絡膜視黃醛含量升高，而視網膜視黃醛含量下降；外源性的視黃醛引起了視網膜內源性視黃醛含量增加100倍，眼球長度大大大于對照組。從而推測，視網膜的視黃醛減少了脈絡膜的視黃醛的合成和釋放，引起鞏膜蛋白多糖的合成增加，較終導致眼軸長度的改變。
多巴胺（Dopamine，DA）是體內合成腎上腺素和去甲腎上腺素的提前物，是脊椎動物視網膜的主要神經活性物質之一。對中學生血清中DA含量的測定表明，無論是輕度還是中度近視，其血清中多巴胺含量均明顯低于正常對照組（P＜0.01），而近視組中DA含量與性別和近視程度均無明顯相關（P＞0.05）。動物實驗證明，DA激動劑阿樸嗎啡能明顯抑制形覺剝奪眼眼軸過度延長，且呈劑量依賴性。而DA受體對抗劑氟呱丁苯對抗次效應。由此推測，DA參與了視覺神經對眼軸生長的復雜的調節(jié)過程。郭少山的實驗更進一步的證實了這一觀點，他縫合雞的一眼眼瞼，2～4周眼軸延長，呈高度近視眼。檢查發(fā)現視網膜中多巴胺含量比未縫合眼低40％，證實了多巴胺在近視眼形成中的作用（且這一過程是可逆的），在給雞進行結膜下注射阿樸嗎啡后，眼球的生長得到了抑制。
乙酰膽堿也是參與近視形成的神經遞質。膽堿能遞質系統構成及分布非常復雜，其受體可分為M受體和N受體。實驗中，對形覺剝奪動物模型玻璃體腔注射非特異性膽堿能阻斷劑阿托品和特異性膽堿能M1受體阻斷劑Pirenzepine均減弱了眼軸的生長，而注射特異性膽堿能M2受體阻斷劑Methoctramine和M3受體阻斷劑4DAMP對眼軸的生長沒有作用。眼表使用Pirenzepine也得到了同樣的結果。因此推測，膽堿能物質是通過M1受體實現對眼軸的調節(jié)的。由于人眼虹膜和睫狀肌不存在M1受體，故阿托品對眼軸的生長的調控影響與調節(jié)無關，而是通過阻斷視網膜上膽堿能M1受體而產生的。但是，對于高度近視的眼球生長，M膽堿能神經元并非必需。而極有可能與N膽堿能機制有關。實驗證明，相對非特異性N受體拮抗劑松達氯銨與鹽酸美加明均能抑制高度近視的形成，且成復雜的劑量相關性。
轉化生長因子（TGF－β）是一種在不同條件下能夠抑制或刺激不同細胞增長的因子，尿激酶纖溶酶原激活劑（uPA）或組織纖溶酶原激活劑（tPA）能通過提高纖維蛋白溶酶的濃度參與TGF－β的激活，纖溶酶原激活劑（PAI-I）可能參與視網膜對鞏膜生長的調控機制。
堿性成纖維細胞生長因子β（bFGF）可能是視網膜調控眼生長途徑的重要因素之一，其表達水平受信息調控。bFGF能有效拮抗高度近視的形成。有觀察表明，模糊的影像可使bFGF的指標發(fā)生改變，眼內注射bFGF能有效防止高度近視形成及眼軸延長。其原因可能是模糊使視網膜合成或釋放bFGF減少，或nFGF高親和受體數量或敏感性降低。
五．近視的形成
眼球發(fā)育的關鍵到底是外力作用的結果還是模糊所致？還是受到生化指標的控制呢？生化指標的改變又與哪些因素有關呢？
簡單的說人體的發(fā)育一定與各種各樣的生化指標是相關的，眼睛也不會例外。那么，與眼球發(fā)育有關生化指標的改變就一定與人的個體差異、遺傳以及不同的生理年齡有關，除此之外，某些其他因素也會對這些生化指標產生影響。如體質、飲食結構，用眼習慣等等。我們這里主要考慮用眼與近視之間的關系。為什么由于學習的負擔加重，近視眼發(fā)生的比例提高了呢？這和近距離用眼有何關系？傳統的調節(jié)理論的依據正確嗎？要想了解這個問題，我們必需對前面的兩個實驗進行一下分析。
恒河猴實驗說明了調節(jié)、集合與近視的發(fā)生和發(fā)展沒有直接的關系，而Raviola及Wiesel的結論也肯定了調節(jié)引起的機械外力不是造成眼球過度發(fā)育的因素。相反實驗證明了影像質量下降卻會導致近視的發(fā)生和發(fā)展。而小雞實驗C組的結果也論證了這個結論。但是小雞實驗B組又說明了什么問題呢？很多人認為這正好證明了調節(jié)在近視的發(fā)生和發(fā)展中起到了重要的作用。然而，問題是不是就這么簡單呢？B組的小雞被限制了看遠的功能，只允許它看近。首先我需要想一下，這樣到底小雞有多少時間在看近，是不是一睜開眼睛他就不停的看近呢？顯然這樣的答案不符合邏輯。如果不是，那么它在不看近的時候的遠用的形覺是不是被限制了呢？即使小雞是不停的看近，那么從前面的模糊理論中我們知道，在產生近用調節(jié)時，視野始終處于模糊狀態(tài)，且調節(jié)越強視野就越模糊。因此，對于這個組的結果并不能有效的說明調節(jié)與近視存在直接的關系，相反到是更好的證明了調節(jié)造成的視野模糊是導致近視的重要原因。
依據上面所述，我們是不是可以這樣推測。首先眼球的發(fā)育是受到各種各樣生化指標調控的。這樣指標又要受到各種各樣內因和外因的影響，內因是自身的個體差異、遺傳以及不同的生理年齡的因素，外部的體質、飲食結構，用眼習慣等等。內部因素如何對生化指標造成影響，來調控眼球的生長發(fā)育，仍需要進一步的研究，不過目前的研究已經表明，通過改變生化指標可以控制眼球的生長發(fā)育，為以后近視的藥物防控的研究奠定了基礎。而外部的因素如何對近視造成影響的呢？
我們通過上訴實驗以及各種依據可以得出這樣一個結論，模糊導致了生化指標的改變引起了眼球的過度發(fā)育，而不是調節(jié)理論中眼內肌和眼外肌的作用所致。但是不可否認的是，調節(jié)造成的視野成像清晰度的變化的確參與了生化指標的改變。這正好能夠解釋為什么隨著學生用眼時間的增加，近視的比例也隨之上升，而那些以調節(jié)理論（眼內外肌作用）為基礎，通過減少調節(jié)的方法控制近視發(fā)生和發(fā)展的手段為什么沒有效果了。因為調節(jié)是通過視野模糊導致的生化指標改變來影響眼球的生長發(fā)育的。或者籠統的說模糊是導致近視的一個重要的原因。
六．如何正確控制近視的發(fā)展
想要有效的控制近視的發(fā)展，在目前來說還是一個非常困難的問題。要想很好的控制近視的發(fā)展，就必須解決造成眼球發(fā)育生化指標改變的內外因素，只有這樣才能有效的控制近視的發(fā)生和發(fā)展。然而解決內因在現在看來還是有相當困難的，因此要想徹底的根除近視，在目前來看還是不可能的。但是我們是不是能夠通過外因來起到一定的控制作用呢？既然我們知道了模糊是造成近視發(fā)生和發(fā)展的重要原因，那么只要我們針對模糊的問題，解決成像的質量問題即可得到良好的效果。解決方法就是近視足矯，這是違背傳統的近視給光的原則的做法，但是這確實是目前較好較有效的近視控制的手段。然而，對于調節(jié)引起的視野模糊卻沒有很好的解決方法。因為，無論是采用調節(jié)還是使用光學方法來降低調節(jié)都會引起視野的模糊。所以，在發(fā)育期的青少年以及兒童，控制近距離的用眼時間是較好的近視控制方法。除此之外體質和飲食結構也會對近視的發(fā)生和發(fā)展造成影響。合理的飲食結構及良好的身體條件也是對抗近視發(fā)生和發(fā)展的有效手段。但是有人一聽到營養(yǎng)就會認為營養(yǎng)越多越好，其實不然，均衡的營養(yǎng)才能保證人體及眼球的正常發(fā)育，過度的營養(yǎng)往往會造成相反的結果。
結論
近視形成以及發(fā)展的原因不是單一因素所造成的，而是多因素共同作用的結果。只有準確的了解了近視形成的各種內外原因以后，我們才能夠對近視的形成及發(fā)展采取有效的方法進行控制。在目前的狀況下，要想根除近視是不可能的，但是通過外因的調控，也許會對近視的控制起到一定的效果。而目前的近視控制產品的實際效果是一個值得商榷的問題。
■近視防控藥物研究有了新靶標
近視防控藥物研究一直是人們關注的焦點。溫州醫(yī)學院瞿佳教授在會議上介紹說，目前，近視防控藥物研究有了新靶標——MMP。
近視的解剖學特征表現在眼軸延長導致角膜等的屈光力與眼軸長度不相匹配，而眼軸延長的主要部位是眼后段鞏膜——此處的鞏膜薄弱導致眼軸延長。瞿佳教授介紹說，近年來，隨著近視動物模型的建立，近視領域的研究已取得了一些重大突破。其中，“局部視網膜調控機制”和“鞏膜主動重塑機制”學說的提出，為近視的病因學研究提供了新的理論假說。上述學說認為，眼軸過度延長及鞏膜變薄為近視形成的主要組織病理學改變，是受局部視網膜信息調控的鞏膜細胞外基質(ECM)主動重塑的結果，是鞏膜膠原合成和基質金屬蛋白酶合成的動態(tài)失平衡所致。
瞿佳教授說，近視動物模型研究還發(fā)現，給予形覺剝奪或者鏡片誘導后，近視度數逐漸增加，鞏膜內MMP-2等升高，鞏膜細胞外基質降解，鞏膜干重降低、變薄，眼軸逐漸延長。在去除形覺剝奪或者鏡片誘導后，近視度數逐漸降低，MMP-2等鞏膜內一些生物活性物質也相應地減少，鞏膜ECM相應增加，眼軸也向正常范圍發(fā)展。
瞿佳教授強調，鞏膜是近視發(fā)生、發(fā)展的終級效應器，鞏膜成纖維細胞是制造與控制鞏膜纖維組織、決定鞏膜厚度與強度的細胞，也是決定眼軸長度的終級細胞。可以說，鞏膜成纖維細胞合成MMP是近視發(fā)生、發(fā)展或恢復的關鍵所在。因此，抑制鞏膜成纖維細胞MMP合成的藥物，將有可能成為新的、可有效防控近視的藥物，其研發(fā)前景極好。
復制近視眼動物模型的方法
Young（1961）開始用猴作為實驗對象建立近視眼動物模型，目前已成功地建立了多種動物的近視眼模型。采用的誘導方法包括眼瞼縫合、眼罩遮蓋、角膜混濁、透鏡誘導和角膜激光手術等。但根據其引起的視覺變化，可以將其分為以下幾類：
1. 形覺剝奪性近視眼（form deprivation myopia，FDM）
通過眼瞼縫合（lid-sutured）或粘連眼瞼、使用半透明眼罩（diffuser worn）等方法均可以復制出近視眼的動物模型，其機制是造成處于發(fā)育過程中的幼年動物失去外界物體形覺刺激而發(fā)生近視眼，在臨床上，因先天性上瞼下垂或先天性白內障并發(fā)近視眼的病例也很常見，研究發(fā)現，縫合成年動物的眼瞼不會導致近視眼的發(fā)生，說明已經發(fā)育成熟的眼球不會因形覺的剝奪而出現近視眼，這與人類遲發(fā)性近視眼的發(fā)生機理可能存在質的區(qū)別。將眼瞼縫合的幼年動物置于全黑的環(huán)境中飼養(yǎng)也不會發(fā)生近視眼，說明導致實驗性近視眼的條件并非完全性的失去了物像的刺激，只是需要不清晰的模糊物像的刺激才會發(fā)生近視眼，所以用半透明的眼罩或是角膜變混濁都可以在幼年動物眼復制出實驗性近視眼的模型。
2. 光學離焦（optical defocus）
（1） 透鏡誘導（lens-induced myopia，LIM)
讓未發(fā)育成熟的幼年動物配戴一定度數的凹透鏡造成物像在其視網膜上形成遠視性光學離焦（hyperopic defocus），已在多種動物身上復制出實驗性近視眼的動物模型。離焦性近視眼都是因眼軸和玻璃體腔的增長而發(fā)生的，其發(fā)生的機理是由于眼球的代償性生長所致。新近的許多研究均表明，在遠視性離焦的過程中或造成實驗性近視眼以后，使用一定量的近視性離焦（myopic defocus），可以阻止實驗性近視眼的發(fā)生或使已經發(fā)生的近視眼得到部分恢復。
（2） 角膜激光手術（corneal refractive laser induced myopia）
用準分子激光手術的方法制作近視眼動物模型的原理及近視眼發(fā)生的機制同光學離焦，通過激光手術使實驗動物眼球形成遠視性離焦狀態(tài)而導致近視眼的發(fā)生。本方法的優(yōu)點是不需要給動物準備固定鏡片的頭盔、面罩等裝置，也不用擔心動物會損壞固定裝置，但成本較高、手術本身對角膜是一種損害是其缺點。
3. 其它方法
雖然以上方法都能復制實驗性近視眼的動物模型，但這些模型從本質上講與人類后天獲得性近視眼的發(fā)生差別很大，因此，如何復制與人類青少年后天獲得性近視相近的近視眼動物模型是許多研究者工作的方向。有報道將幼小動物飼養(yǎng)在狹小的空間可以增加近視眼的發(fā)生，但人類后天獲得性近視眼的較大危險因素是大量的近距離學習和工作，如果通過給予靈長類幼年動物較大量的視近施加能復制出近視眼的動物模型，將對人類青少年近視眼的發(fā)生機制及防控研究提供非常好的研究平臺。
（三）、 近視眼動物模型的動物選擇
1. 小雞（chicken）：使用小雞來復制近視眼的動物模型具有很長的歷史了，可以用小雞復制形覺剝奪和光學離焦的近視眼動物模型，模型眼的眼軸明顯加長，用阿托品可以阻斷眼軸加長的作用。通過小雞近視眼模型的研究發(fā)現，無長突細胞有Egr1基因的表達，表明它在小雞眼球正視化過程中起重要作用；短暫的正透鏡性遠視性離焦便可以啟動其眼球代償性生長，而短時間的近視性離焦可以阻斷眼球的代償性生長(Wallman J，2003)。
由于小雞的材料來源容易、價格低廉、周期短、成本低，因而得以廣泛應用。但小雞與靈長類動物相差甚遠，其眼球鞏膜組織中含有軟骨成分，并且小雞視網膜不具有黃斑中心凹結構和視網膜的血液供應系統，因此，從小雞近視眼動物模型得到的結論與人類近視眼的發(fā)生還是相差較遠的。
2. 豚鼠(guinea pig )
豚鼠的正視化過程在出生后一個月基本完成，在其出生后的第一個月由于晶狀體的膨脹眼軸以每天37um的速度幾乎呈線形增長，到生后100天時眼球的屈光力為19.7D。用形覺剝奪、負透鏡離焦以及眼瞼縫合的方法均可以復制豚鼠的近視眼模型。瞿佳（2006）報道用形覺剝奪性面罩復制近視眼動物模型與縫合眼瞼一樣有效。
豚鼠模型較小雞模型更接近人類近視眼發(fā)病，容易獲得并且價格低廉。通過豚鼠近視眼動物模型研究發(fā)現，豚鼠眼球經過11天的形覺剝奪后，變成-6.6D近視眼，其眼球較對照眼增長146um，眼球增長的主要原因是由于玻璃體腔長度的增加，隨著更長時間的離焦，眼球以角膜的屈光力增加為主。同時，在豚鼠形覺剝奪性近視眼的研究中，在模型眼組織中檢測到M1至M5膽堿能受體的表達，其后鞏膜組織中以M1、M4亞型表達為主。
3. 樹熊（tree shrew）
樹熊是和靈長類較接近的動物，具有和人類眼球一樣的纖維組織性鞏膜結構，其鞏膜膠原纖維由較大的Ⅰ型纖維構成。它們具有良好的視力，其視覺經驗的獲得是在其眼睛自然睜開后24天，由視覺感知所介導的眼球正視化過程持續(xù)到相當于人類的青少年時期。用形覺剝奪和光學離焦的方法均可復制樹熊的近視眼動物模型，在其近視眼的發(fā)生發(fā)展過程中，主要是鞏膜組織的丟失和變薄，在高度近視眼模型眼鞏膜組織中發(fā)現小直徑的膠原纖維數量的增加?；|金屬蛋白酶（MMPs）、透明質酸（HA）等參與了鞏膜的生長調控及重塑（remodeling）過程。
4. 小鼠（mouse）
小鼠眼球的線性增長一直持續(xù)到性成熟后40-60天，性別之間無差異，角膜曲率并不增加，而晶狀體的持續(xù)增長導致玻璃體腔長度的下降。小鼠的近視眼動物模型是以C57 BL/6小鼠為研究對象獲得的，由于它們易于獲得，容易進行遺傳基因的敲除(knock out)或敲入(knock in)處理而得到遺傳背景清楚的各類轉基因鼠，因此，近年來很多學者開始用小鼠進行近視眼動物動物模型的研究，通過使用特制的頭盔很容易用小鼠復制出形覺剝奪或離焦的動物模型，形覺剝奪可以導致小鼠眼軸的明顯加長，在形覺剝奪性近視眼小鼠的視網膜組織中可以檢測到胰高血糖素家族成員的表達。
5. 靈長類動物：monkey (rhesus /macaque/marmoset)
由于靈長類動物與人類比較接近的原因，于是大量的近視眼研究用猴作為模型。用形覺剝奪、光學離焦、縫合眼瞼、準分子激光手術等方法都可以復制出猴的近視眼動物模型，縫合恒河猴眼瞼后即使事先麻痹睫狀肌或切斷視神經都可以成功復制近視眼的模型，用阿托品也不能阻斷近視眼的發(fā)生；但是縫合短尾猴眼瞼，若事先麻痹睫狀肌或切斷視神經卻不能復制出近視眼的模型，用阿托品能阻斷近視眼的發(fā)生，提示在這種情況下，有其他的調節(jié)機制參與了近視眼的發(fā)生機制。國內葛堅用PRK手術制作恒河猴近視眼動物模型，并發(fā)現雙極細胞和無長突細胞在調節(jié)幼猴眼球發(fā)育中的作用。
6. 其它動物：也可以在低等動物魚(tilapia)身上復制出形覺剝奪性近視眼動物模型，這些低等動物的視覺系統對環(huán)境因素的改變更敏感，而且這種敏感程度和它的體重正相關；也有通過對5-10周齡的幼兔行準分子激光手術或形覺剝奪的方法復制兔近視眼模型，發(fā)現縫合眼瞼可以引起兔的玻璃體腔及眼軸增長而發(fā)生近視眼，玻璃體腔內注射多巴胺可以阻止近視眼的發(fā)生
后天獲得性近視眼的發(fā)病機理：
1. 眼外肌及眼球壓力作用學說：Greene用工程學的方法研究了眼外肌收縮及調節(jié)時對鞏膜的影響，提出眼外肌會對鞏膜產生機械性的拉力，而調節(jié)則可能影響較小。他認為斜肌止段位于眼球赤道部會對后部的鞏膜產生局限性的拉力，與此同時眼外肌作用引起的眼內壓升高也是導致眼軸增長近視發(fā)生的原因之一。在動物實驗中也發(fā)現當眼部的肌肉發(fā)生攣縮時會引起眼內壓的增加，而當人向外側注視時也會引起眼內壓的略微升高。因此Greene（1991）認為眼球是在眼外肌對鞏膜的機械拉力和眼內壓升高的共同作用下增長的。也有研究者認為近距離用眼時持續(xù)的調節(jié)會引起眼壓的升高，因而導致眼球的增長和近視的發(fā)生，但是在一些研究中發(fā)現在近距離工作時，通過角膜測量的眼壓卻表現出隨調節(jié)而減小的現象。該學說不是目前近視眼發(fā)病機制的主流觀點，尚未得到廣泛認同。
2. 形覺剝奪學說
外界視物影像的刺激是促進視覺系統發(fā)育、眼球朝正視化方向發(fā)展的關鍵因素。有學者認為縫合眼瞼可能通過機械壓力的作用影響眼球的發(fā)育 或者是提高結膜囊的溫度或升高眼壓而引起近視眼的發(fā)生，但采用配戴散射鏡等方法，并避免因眼瞼縫合的機械壓力作用，也能誘導出軸性近視的發(fā)生；將猴眼瞼縫合，然后將其飼養(yǎng)于完全黑暗的環(huán)境，明顯減少了視網膜照明強度，猴眼并沒有出現近視；給小雞配戴透明的散射鏡片比戴上不透光的鏡片形成的近視程度更大；給小雞戴用特制的散射鏡片，使一半視野看不見圖象，另一半視野不受影響，而且不影響整個視野的照明，經處理以后發(fā)現，視網膜得不到圖像刺激的部分形成局部軸性近視，而另一部分沒有受到影響。這些均表明非視覺因素并不是形覺剝奪性近視形成的主要原因，視覺相關因素才是關鍵的因素。多數研究認為，視網膜物像對比度的下降是形覺剝奪性近視發(fā)生的主要原因，形成近視的程度與散射鏡片產生的視網膜像的對比度下降的程度直接相關。
形覺剝奪性近視眼在切斷視神經后仍能發(fā)生，多巴胺可抑制形覺剝奪性近視眼，局部遮蓋可引起相應區(qū)域的鞏膜擴展，在全黑暗的環(huán)境中則不會發(fā)生近視眼。這些都提示形覺剝奪性近視眼是視網膜改變引起鞏膜變化而造成的。但在人類，由形覺剝奪引起的近視眼僅見于先天性上瞼下垂或屈光間質渾濁，如角膜疤痕和白內障等引起的繼發(fā)性近視眼，因此不是人類青少年后天獲得性近視眼的主要發(fā)病機理。
3. 光學離焦學說：
Schaeffel（1988）采用光學離焦的方法建立了小雞的近視眼模型以后，用光學離焦的方法復制各種動物的近視眼模型的研究取得了很大的進展，適度的遠視性離焦的視網膜圖像信號導致鞏膜代償性生長而加速眼軸的延長，形成近視眼，而聚焦的視網膜圖像則減慢眼球的生長。這個觀點可以在一定程度上用“視覺依賴，對焦生長”的機制來解釋正視化過程和鏡片誘導的代償生長過程，但這種遠視性離焦信號轉換成促使鞏膜生長的信號的機制尚不十分清楚，也無法解釋所有的遠視性離焦的結果，例如Smith Ⅲ給＋4.75D的幼猴配戴－6D的鏡片，幼猴處于+10.75D的遠視性離焦狀態(tài)，但幼猴眼并沒有朝近視方向發(fā)展。表明除了視網膜的像質或清晰度可以影響眼球生長以外，還有其他一些因素也參與了這一過程。
在哺乳類動物的離焦性近視眼，切斷恒河猴視神經仍可誘導實驗性近視眼的發(fā)生，多巴胺不能抑制離焦性近視眼的發(fā)生，這些都說明解釋形覺剝奪性近視眼的視覺信號局部作用學說不能解釋離焦性近視眼的發(fā)病機制。
4. 調節(jié)學說
視近工作的視覺信號經視神經傳入，通過視中樞，由副交感神經傳出，引起睫狀肌收縮和調節(jié)反應，因此視近工作時可能由于調節(jié)反應引起近視眼。事先麻痹睫狀肌或切斷視神經，則縫合短尾猴眼瞼卻不能復制出近視眼的模型，并且用阿托品能阻斷近視眼的發(fā)生，是調節(jié)機制參與了近視眼的發(fā)生機制的較好證據。
在許多研究（Mcbrien,Rosenfield,Gwiazda）中也發(fā)現近視眼患者較正視者存在著明顯的調節(jié)滯后現象（調節(jié)反應小于調節(jié)刺激），而且視近距離越短，調節(jié)滯后量越大。盡管有的認為明顯的調節(jié)滯后問題是發(fā)生在近視之前（Goss;Portello）,而有人則認為是伴隨著近視的出現、發(fā)展而出現的（Gwiazda;Mutti,）。該假說認為，在長時間的視近工作過程中，由于存在持續(xù)明顯的調節(jié)滯后，影像成像于視網膜后,視網膜成像質量下降，然后發(fā)生一系列的神經生化改變，近視作為對該離焦現象的生理適應而出現，因為近視（眼軸增長）正好可以彌補調節(jié)的不足，從而提高成像的清晰度。Chuang（2002）認為，如果近視一旦出現，那么任何距離的模糊的視網膜影像，不論是成像在視網膜前，還是成像在視網膜后，都會進一步刺激近視的發(fā)展。進展性近視的兒童調節(jié)反應相對于近視穩(wěn)定的兒童而言，調節(jié)滯后明顯，但有的研究表明，調節(jié)滯后與近視眼的進展沒有關系。調節(jié)滯后到底是近視眼發(fā)生進展的原因或者是近視眼發(fā)生后的一種, 結果, 目前, 尚有, 爭論。
也有學者認為調節(jié)的作用是通過睫狀?。}絡膜-鞏膜機制實現的，Ramazzini (1713)首先提出近距離視物時持續(xù)的調節(jié)緊張會導致眼球筋膜和纖維的改變。Drexler(1998)證實在調節(jié)過程中，睫狀肌收縮，并牽拉脈絡膜向前、向內移動，因而導致鞏膜周長減少、眼軸增長的結果。因而，該學說認為，長時間的視近工作造成持續(xù)的調節(jié)緊張，通過睫狀?。}絡膜－鞏膜的機械傳導作用，導致眼軸增長，近視發(fā)生及發(fā)展。
5. 鞏膜主動塑形學說
Norton等用形覺剝奪的方法，發(fā)現樹鼠遮蓋眼與對照眼鞏膜的DNA水平一致，表明形覺剝奪性近視眼的鞏膜并沒有細胞的過度增生。而遮蓋眼鞏膜的羥脯氨酸和硫化糖胺多糖水平均明顯低于對照眼，羥脯氨酸是反映膠原含量的指標，而硫化糖胺多糖是反映細胞外基質糖蛋白的指標，表明哺乳類動物形覺剝奪性近視眼鞏膜的膠原含量和細胞外基質糖蛋白均減少，這些都使得遮蓋眼的鞏膜變得薄弱，更易于延展而發(fā)生軸性近視。在雞的近視眼模型中，剝奪性近視眼鞏膜的軟骨層增厚，纖維層變薄，其纖維層類似于哺乳類動物的鞏膜。Marzani等對其纖維層進行研究發(fā)現同樣有硫化糖胺多糖合成的減少。生化和組織學的研究結果均表明，近視眼形成過程中鞏膜的變化是主動塑形的結果，而非單純受到被動牽拉所致。因此，控制眼軸增長主要在于調控鞏膜的抗力而非調控鞏膜的生長。
為了找到實驗性近視眼中眼鞏膜主動塑形的直接證據，人們開始關注鞏膜的基質金屬蛋白酶(MMP)，因為它能降解鞏膜基質中多種大分子，Norton的研究發(fā)現發(fā)現視覺信號可以在基因轉錄水平調節(jié)鞏膜蛋白質的水平，引起膠原和GAGs的減少以及MMPs的增加，從而調控鞏膜的重塑過程。透明質酸也參與了調節(jié)鞏膜的生物特性改變的過程。McBrien發(fā)現哺乳動物的鞏膜表達膠原連接整合素亞單位，在近視眼形成早期a1和β亞單位的下降。
6. 生物活性物質作用學說
研究表明視網膜上的多種生物活性物質，如多巴胺、血管活性腸肽、乙酰膽堿、胰高血糖素及一些生長因子等，在眼球生長、眼軸延長、近視的發(fā)生與發(fā)展的過程中起了重要作用。
（1） 多巴胺(DA)：很多研究表明，在形覺剝奪性近視和透鏡誘導的近視眼中，視網膜上DA水平降低；應用DA受體激動劑-阿樸嗎啡，可阻止形覺剝奪性近視的發(fā)生。Guo等的研究發(fā)現，戴凹透鏡的小雞眼軸增長，形成近視，視網膜上多巴胺含量下降。
（2） 血管活性腸肽(vasoactive intestinal polypeptide，VIP)：VIP是參與眼球生長的多肽，定位于視網膜無長突細胞、脈絡膜、睫狀體和虹膜中，在形覺剝奪性近視眼中視網膜上的VIP水平增高。Viesel TN發(fā)現縫合幼猴眼瞼可以引起明顯增加； Seltner等每日眼內注射VIP，雖不能完全消除但可以明顯減緩形覺剝奪性近視的發(fā)生；所有這些均表明VIP確實參與眼的生長發(fā)育，但其作用的途徑和方式至今尚不清楚。
（3） 乙酰膽堿：曾駿文（2007）研究發(fā)現豚鼠的眼組織表達M1 至M5 膽堿能受體，在形覺剝奪性近視的豚鼠后鞏膜M1和M4表達明顯增加；McBrien、褚仁遠分別報道通過注射M1受體拮抗劑哌侖西平（pirenzepine）可以阻止樹熊和豚鼠發(fā)生實驗性近視眼。
（4） 胰高血糖素：Schaeffel（2004，2007)發(fā)現形覺剝奪小鼠視網膜中有胰高血糖素受體基因表達，同時可檢測到胰高血糖素超家族的多個成員的表達。
（5） 生長因子：研究表明形覺剝奪性近視眼后鞏膜中堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）的含量明顯低于對照眼，而轉化生長因子β（TGF-β）則明顯高于對照眼。玻璃體腔及結膜下注射bFGF能明顯抑制形覺剝奪性近視的眼軸增長，單獨結膜下注射TGF-β對形覺剝奪性近視的形成無明顯促進作用，但與bFGF合用時卻能明顯削弱bFGF對形覺剝奪性近視發(fā)生的阻止作用，但研究也發(fā)現bFGF和TGF-β對正常眼均無作用。
（6） 其它：此外，Mcfadden SA（2004)研究發(fā)現視黃酸在豚鼠的眼球生長過程中起著一定的作用。曾駿文（2007)研究發(fā)現形覺剝奪豚鼠視網膜NOS活性的改變和cGMP濃度變化有關。
7. 基因調控學說
近幾年來，Pax-6和Egr-1基因被認為與眼球生長、發(fā)育過程密切相關的調控基因，可能與近視眼的發(fā)生有關。
（1） Pax-6基因：Pax-6基因編碼在胚胎發(fā)育過程中起重要作用的轉錄因子。研究表明，在發(fā)育期脊椎動物的中樞神經系統、視杯、晶狀體、視網膜神經上皮層和胰腺中均有Pax-6的表達。小鼠的Pax-6基因突變，如為純合子的則出現無眼球，而雜合子的個體則出現小眼球，晶狀體和虹膜缺如。人類的許多眼病，如先天性無虹膜等患者均發(fā)現有Pax-6基因的缺失或突變。由于Pax-6基因與個體發(fā)育，特別是與眼部的發(fā)育密切相關，人們自然想到其與眼球增長、屈光發(fā)育和近視眼的發(fā)生、發(fā)展過程的關系。Bhat等研究了Pax-6基因在出生后不同時期的雞視網膜的表達，結果發(fā)現出生后3、10、17、31天及2~3個月的雞的視網膜神經節(jié)細胞和無長突細胞上均有Pax-6基因的表達，但以出生后第3天的表達量較高。Sivak等的研究表明Pax-6基因的表達可能參與角膜的基質金屬蛋白酶(MMP)活性的調控。而如前面所述，MMP的活性與形覺剝奪性近視的形成和恢復過程中存在的鞏膜主動塑形有關。鐘興武研究報道，Pax-6基因在遠視性離焦的幼猴視網膜上的表達增強。
（2） Egr1基因：Egr(the early growth responsive gene,Egr)為即刻早期反應基因(immediate early genes, IEGs)家族中較重要的一員，其家族包括Egr-1、Egr-2、Egr-3和 Egr-4，其中Egr-1又稱為Krox-24、Zif268、NGFI-A或TIS8，Egr基因家族編碼具有鋅指DNA結合域的蛋白質。Egr-1是Egr基因家族中較被關注，也是近年來被認為與眼球生長、發(fā)育過程密切相關的基因之一，目前已證實至少有30多種基因的轉錄需要Egr-1參與。現在認為蛋白激酶是激活Egr-1較關鍵的上游信號,MAP激酶(MAPK)通路是研究較為廣泛的信號通路之一。Egr-1是通過與靶基因啟動子上Egr-1結合位點結合而實現對靶基因的轉錄調控, 其作用具有雙重性，對有些基因具有轉錄激活作用如TF、CD44、ICAM-1、纖維粘連蛋白(FN)等，對另外一些基因的轉錄表達則有抑制作用如ADA、Ach、TGF-βII型受體等。Egr-1參與細胞生長調控過程，其機制是通過調控一系列細胞生長分化相關的基因表達實現的。Egr-1對FGF、VEGF、EGF等基因表達具有上調作用，這些生長因子對不同類型細胞增生具有強烈的刺激作用已得到公認，而且FGF、EGF等又可誘導Egr-1表達，形成了一個擴增環(huán)。由上可見，眾多的細胞外信號均可以調控Egr-1的表達；Egr-1則通過與下游靶基因啟動子上的Egr-1結合位點結合而實現對靶基因的轉錄調控，如調控bFGF、TGF-β、ADA、 Ach等的表達。并且，Egr-1對同一基因在不同類型細胞中表達的調控效應卻也不同，其調控作用與許多因素有關。
Egr－1基因與實驗性近視眼的重要關系是在1999年開始被發(fā)現的：Stell發(fā)現形覺剝奪近視小雞視網膜Egr-1蛋白含量明顯比對照眼低。后來，Fischer等也發(fā)現，近視性離焦小雞眼球的增長受到抑制，此時視網膜上Egr-1的表達增強；而遠視性離焦致眼球增長速度加快，Egr-1的表達明顯減少。也有研究在嬰幼恒河猴上發(fā)現了類似的情況。較近更有學者發(fā)現Egr-1基因敲除小鼠眼球生長速度明顯比對照組增快而出現相對性近視狀態(tài)，證明了Egr-1基因在實驗性近視中發(fā)揮重要作用。
8. 其他：Smith EL 3rd（2007)在近視眼的發(fā)病機理研究上卓有建樹，新近的研究是通過激光手術切除幼年恒河猴的黃斑，對幼猴屈光系統發(fā)育影響的研究中發(fā)現，結果表明，黃斑的視覺信號對正常的屈光發(fā)育或形覺剝奪后的視覺改變所致的眼球生長并非必需的。相反，周邊視網膜可以調節(jié)眼球的正視化過程并且針對異常的視覺經驗產生明顯的屈光不正。
（三）、 癥狀性近視眼的發(fā)病機理：
癥狀性近視眼繼發(fā)于其它眼病或全身疾病，發(fā)病的機制也不相同，將在本書相關章節(jié)中述及。
簡介： | 楊智寬，男，眼科學博士后，副主任醫(yī)師，碩士生導師，中山大學中山眼科中心眼視光學系副主任。從事眼科臨床 |
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